“鏡”觀其變，“頸”然有序

提升婦產(chǎn)教學(xué)水平，促進(jìn)專病診療規(guī)范

CVC 與 GOST

相約中國醫(yī)藥城.泰州

  為推動(dòng)宮頸陰道專病診療技術(shù)進(jìn)展，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)模擬醫(yī)學(xué)分會(huì)主辦，北京協(xié)和醫(yī)院、中國工程院郎景和院士牽頭的全國宮頸陰道疾病診治規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目（Cervical Vaginal College，簡稱CVC）暨全國婦產(chǎn)科專病模擬培訓(xùn)項(xiàng)目（Gynecology and Obstetrics Simulation Training，簡稱GOST）于 2015 年 10 月正式啟動(dòng)。

  2015年至2017年度，項(xiàng)目已在全國范圍內(nèi)實(shí)施了22場次學(xué)術(shù)會(huì)，得到國內(nèi)同仁一致好評。

      2018年，項(xiàng)目以“促進(jìn)專病診療規(guī)范，提升婦產(chǎn)教學(xué)水平”為主題，以全面提升醫(yī)師?？萍膊∨R床診治思維能力為目標(biāo)，依托宮頸陰道?？萍膊￡P(guān)鍵診治技術(shù)和合理診療方案實(shí)施專項(xiàng)學(xué)術(shù)討論，以期促進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)宮頸陰道疾病診治的規(guī)范化。

  首先，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院林蓓教授做《HPV流行病學(xué)及疫苗》的主題報(bào)告。林教授從HPV感染的流行病學(xué)現(xiàn)狀、HPV疫苗的保護(hù)作用以及HPV疫苗的常見問題等三個(gè)維度作具體闡述。她介紹，宮頸癌已成為全球女性第三大常見惡性腫瘤，15-44歲女性宮頸癌高居新發(fā)惡性腫瘤第二位。在中國，宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)呈上升和年輕化趨勢，17-24歲、40-44歲成為女性HPV感染率的兩個(gè)高峰。而宮頸癌篩查策略的改變、HPV疫苗的誕生，成為宮頸癌診治問題的兩大革命性的變化。林教授說，“發(fā)生HPV感染后，大約90%的感染可以在感染后的幾個(gè)月至幾年內(nèi)被自動(dòng)清除，然而在HPV自然感染后，僅大概50%的女性存在可測定的抗體水平，而且自然感染產(chǎn)生的抗體水平不足以對再次感染產(chǎn)生保護(hù)作用，這就需要接種疫苗?！庇纱?，HPV疫苗和篩查結(jié)合是最佳的宮頸癌預(yù)防策略。她總結(jié)，宮頸癌，將可能通過注射疫苗、篩查及早診早治全面預(yù)防以至于消除。

  北京協(xié)和醫(yī)院陳飛教授做《后疫苗時(shí)代對宮頸癌篩查的影響和對策》的主題報(bào)告。陳教授用詳實(shí)數(shù)據(jù)說明全球以及中國的HPV相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)，以及我國HPV流行概況。全球疫苗安全咨詢委員會(huì)（Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS）是一個(gè)獨(dú)立的臨床和科學(xué)專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)，為世衛(wèi)組織提供關(guān)于疫苗安全問題的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)建議，覆蓋包括HPV疫苗的多個(gè)疫苗領(lǐng)域。2017年該機(jī)構(gòu)最新發(fā)表新一輪的評估意見，認(rèn)為HPV疫苗具有非常好的安全性。WHO確認(rèn)宮頸癌及其他HPV相關(guān)疾病在全球公共衛(wèi)生問題中的重要性，并重申其建議，應(yīng)將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。宮頸癌占HPV所有相關(guān)癌癥的84%，應(yīng)作為HPV免疫接種的優(yōu)先事項(xiàng)。陳教授引用多篇重要文獻(xiàn)介紹了各國HPV疫苗接種后減少HPV16/18型相關(guān)高級別宮頸病變的數(shù)據(jù)，以及HPV疫苗對細(xì)胞學(xué)篩查表現(xiàn)的影響和對策。最后她強(qiáng)調(diào)：后疫苗時(shí)代，HPV檢測更適于篩查；疫苗接種將影響HPV基因型的生態(tài)排位，非分型HPV檢測不適于疫苗人群；未來可通過有效的分流標(biāo)記物來提升疫苗人群篩查的特異性；后疫苗時(shí)代篩查策略仍需更多相關(guān)研究：包括起始年齡，安全間隔，以及如何整合疫苗與篩查策略等。

  學(xué)術(shù)專場由陳教授講授《高危型HPV感染有效管理的最新進(jìn)展》，陳教授首先指出，醫(yī)學(xué)的局限性存在認(rèn)識、方法的局限等等，要以科學(xué)態(tài)度，研討科學(xué)問題，作出科學(xué)判斷。陳教授從“HPV 病毒感染3節(jié)點(diǎn)”、“高危HPV病毒感染有效管理與宮頸癌3級預(yù)防”及“瑞貝生清除HPV病毒感染機(jī)制及臨床驗(yàn)證”三方面內(nèi)容進(jìn)行探討，逐一談到高危型HPV感染宿主細(xì)胞過程，基底細(xì)胞分裂復(fù)制模式，決定高危型HPV“一過性感染”“持續(xù)性感染”的關(guān)鍵因素，強(qiáng)調(diào)了高危型HPV“整合性感染”（Integrated Infection），腫瘤基因組研究結(jié)果顯示：>80% 的HPV引發(fā)的宮頸癌均發(fā)生了整合，其中，HPV16 整合比率占其76%。經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市的抗病毒藥物和疫苗有很多種，多數(shù)既有疫苗也有藥物。這一結(jié)論說明，病毒是有藥可治的，治療藥物和疫苗是可以共同發(fā)揮作用的。而高危HPV的治療藥物至今空缺，治療藥物的研發(fā)勢在必行， 最后陳教授介紹了瑞貝生“分子靶向抗HPV病毒核心技術(shù)”，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

  四川省腫瘤醫(yī)院張國楠教授解讀了《早期宮頸癌單純宮頸切除術(shù)患者的生育及預(yù)后研究》。張教授從流行病學(xué)的角度出發(fā)，結(jié)合一組“全球腫瘤發(fā)病率及死亡率情況”的數(shù)據(jù)樣本分析，“宮頸癌篩查的廣泛開展，越來越多的早期宮頸癌年輕患者涌現(xiàn)，隨著生育年齡的推遲，早期宮頸癌保留生育問題成為婦科醫(yī)師新的臨床考驗(yàn)！”在實(shí)際診療過程中，他認(rèn)為以下四種選擇都應(yīng)針對患者的具體病情加以充分知情告知：第一，宮頸癌IA1-IA2期行宮頸錐切加或不加盆腔淋巴結(jié)清掃，對保留生育功能患者來說是有效的選擇方式；第二，對早期宮頸癌，病灶直徑<2cm要求保留生育的患者可考慮行單純宮頸切除術(shù)；第三，目前對于病灶直徑≤2 cm、LVSI 陰性、浸潤深度 ≤1cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行宮頸錐切或單純宮頸切除術(shù)都是可考慮選擇的治療方式；第四，對于病灶直徑>2cm的患者，NACT后行宮頸錐切或單純宮頸切除術(shù)為一部分患者保留生育功能提供了可能性，但也存在著相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，尚需大樣本、多中心的研究及驗(yàn)證。

   華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的李雙教授做了《宮頸陰道穹隆大范圍HSIL的處理 》的主題報(bào)告。她首先回顧了HPV致癌機(jī)理和宮頸癌病因?qū)W，然后陳述了宮頸組織學(xué)及宮頸上皮內(nèi)病變的陰道鏡學(xué)成像原理，提出了宮頸陰道穹窿大范圍HSIL臨床決策原則：視具體情況，結(jié)合流行病學(xué)，婦科腫瘤學(xué)，陰道鏡學(xué)，宮頸病理學(xué)以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)等線索進(jìn)行邏輯推理，提出個(gè)體化診療方案。為了達(dá)到個(gè)體化合理診療目的，首先要完善陰道鏡下活檢前各項(xiàng)必要檢查，并進(jìn)行陰道鏡評估并選取活檢位點(diǎn)。李教授隨后通過多個(gè)臨床案例進(jìn)行了詳細(xì)分析。她總結(jié)道，宮頸陰道穹隆大范圍HSIL臨床處理需要考慮以下因素：病灶嚴(yán)重程度和范圍、病理類型、年齡和生育要求等。

      復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授做了《陰道鏡成像原理和操作規(guī)范》的主題報(bào)告。隋教授從陰道鏡的組成及其作用、正常成像、醋酸試驗(yàn)、碘染實(shí)驗(yàn)、異常成像、應(yīng)用方法等六個(gè)角度入手，介紹了光學(xué)陰道鏡、電子陰道鏡、光電一體陰道鏡三種陰道鏡的各自的特點(diǎn)，重點(diǎn)分析了陰道鏡的結(jié)構(gòu)與組成。隋教授結(jié)合大量陰道鏡成像圖片，分析醋酸、碘染實(shí)驗(yàn)的狀況下，顯示正?；虍惓５拇罅坎±闆r，現(xiàn)場與學(xué)員們進(jìn)行互動(dòng)。最后，他通過課件呈現(xiàn)了陰道鏡下白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌、妊娠期、絕經(jīng)期的呈現(xiàn)特點(diǎn)。他認(rèn)為，陰道鏡檢查流程包括外因觀察、插入窺器、擦拭粘液、觀察宮頸、陰道，必要時(shí)觀察外陰，這一流程用于診斷、陰道活檢、指導(dǎo)治療和隨訪評估。

   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉軍教授做了《女性生殖道隱匿病變的識別與處理》的主題報(bào)告。劉教授首先簡單介紹了陰道鏡檢查的基礎(chǔ)，她介紹，IFCPC 2011年陰道鏡術(shù)語共包括4大類：宮頸的陰道鏡檢查術(shù)語、宮頸切除術(shù)術(shù)語、陰道的陰道鏡檢查術(shù)語以及外陰、會(huì)陰體、肛周的陰道鏡檢查術(shù)語。她重點(diǎn)闡述了宮頸外口隱匿性病變、宮頸管內(nèi)隱匿性病變、下生殖道其他部位的病變等三種情況下的病變識別，以及相對應(yīng)的診療方法和要點(diǎn)。

  江蘇省人民醫(yī)院尤志學(xué)教授做《診斷性錐切的合理應(yīng)用，如何避免過度干預(yù)與漏診》主題報(bào)告。他首先介紹了宮頸錐切術(shù)的歷史，并提出了診斷性錐切的三個(gè)指征：HSIL（CIN3）、AIS；宮頸治療后細(xì)胞學(xué)HSIL即使活檢組織學(xué)結(jié)果陰性；懷疑微浸潤，活檢標(biāo)本不能滿足診斷錐切的結(jié)果決定進(jìn)一步的處理。通過大量文獻(xiàn)總結(jié)了CIN1、2、3及妊娠期HSIL診斷性宮切的評估和選擇。尤教授給出了評估方案以及存在浸潤癌和有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的因素提示等問題。尤教授用風(fēng)趣幽默的講述方式，援引熱點(diǎn)事件強(qiáng)調(diào)國內(nèi)醫(yī)生具備的嚴(yán)謹(jǐn)性、診療規(guī)范化的必要性。最后他總結(jié)道，“宮頸癌篩查的目的是最小化篩查帶來的傷害，最大化在進(jìn)展前發(fā)現(xiàn)異常的病變?！?/span>

  美國森瑞生命科學(xué)研究所所長張春發(fā)博士做了《HrHPV持續(xù)性感染治療藥物與治療性疫苗研究靶點(diǎn)》的主題報(bào)告。張博士從“高危HPV‘持續(xù)性感染’難以自我清除”、“E6/E7基因是治療藥物與治療疫苗研究的靶點(diǎn)”以及“及時(shí)干預(yù)治療高危HPV持續(xù)性感染是宮頸癌防治的關(guān)鍵”三個(gè)觀點(diǎn)展開，他認(rèn)為，高危型HPV病毒感染基底細(xì)胞，需要生殖道具有病毒粒子、上皮粘膜有微創(chuàng)兩個(gè)必要條件。張博士分析了HPV治療藥物和治療性疫苗的研究已成為國際本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，他表示，治療性疫苗的與預(yù)防性疫苗的最大區(qū)別在于，治療性疫苗的機(jī)制是激活細(xì)胞免疫，目標(biāo)是治療CIN和癌前病變（pre-cancer)）；而預(yù)防性疫苗的機(jī)制是抗體中和，目標(biāo)是預(yù)防同亞型HPV病毒感染。他重點(diǎn)介紹了“瑞貝生”清除高危HPV持續(xù)性感染臨床觀察結(jié)果驗(yàn)證，在抑制和清除宮頸高危型HPV感染的治療過程中，瑞貝生顯示了卓越的潛力，應(yīng)能成為宮頸癌二級預(yù)防的有效手段。

  “全國宮頸陰道疾病診治規(guī)范化培訓(xùn)暨婦產(chǎn)科專病模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目”學(xué)術(shù)巡講會(huì)泰州站，是CVC項(xiàng)目2018年的第二站，泰州參會(huì)代表認(rèn)真學(xué)習(xí)，并與授課專家積極互動(dòng)。